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Arteriopatia obliterante periferica

L’arteriopatia obliterante periferica (AOP), la malattia cerebrovascolare e la malattia coronarica sono le tre principali sindromi di aterotrombosi. Considerando che la stenosi del lume (o occlusione) e l’ischemia dell'organo sono manifestazioni tardive di questo processo progressivo, la diagnosi di arteriopatia periferica è considerata come una complicanza di aterosclerosi sistemica dell'individuo.

  • Colpisce uomini e donne allo stesso modo
  • Afro-americani hanno una maggiore incidenza rispetto ai bianchi
  • Alto rischio per gli adulti più anziani, diabetici, e fumatori o ex fumatori
  • Alta incidenza nei pazienti con malattia renale cronica
  • Alta incidenza nei pazienti trapiantati
  • In più del 90% dei casi è secondaria ad aterosclerosi

grafico interattivo

FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio per l’arteriopatia obliterante periferica sono simili ai fattori di rischio per l'aterosclerosi in altra sede. I tre fattori di rischio più fortemente associati all’arteriopatia obliterante periferica sono l'età avanzata (più di 60 anni), il fumo di sigaretta e il diabete mellito (DM). L’arteriopatia obliterante periferica è più frequente negli anziani, ed il rischio raddoppia per ogni 10 anni di aumento dell'età. Il fumo o il DM aumentano il rischio di arteriopatia obliterante periferica in modo indipendente di circa tre volte rispetto al resto della popolazione. Inoltre il fumo ha un effetto sinergico su altri fattori di rischio e il numero di pacchetti/anno è associato alla gravità della malattia. I fumatori hanno almeno il doppio dei rischi di mortalità, progressione della malattia e tassi di amputazione degli arti rispetto ai non fumatori per arteriopatia obliterante periferica. Anche i diabetici hanno spesso un vasto coinvolgimento della malattia, e la diffusione e progressione dell’arteriopatia obliterante periferica sembra essere correlata alla durata del diabete piuttosto che al controllo glicemico. Altri fattori di rischio importanti sono la dislipidemia (aumenti di colesterolo totale, lipoproteine ​​a bassa densità [LDL], trigliceridi [TG], e la lipoproteina (a)) e l’ipertensione arteriosa.

FISIOPATOLOGIA

L’aterosclerosi conta per oltre il 90% dei casi di arteriopatia obliterante periferica e per il restante 10% l’AOP è associata a sindromi vascolari meno comuni. Le lesioni aterosclerotiche sono placche composte da un nucleo lipidico, tessuto connettivo centrale, cellule infiammatorie e cellule muscolari lisce, il tutto ricoperto da un cappuccio fibroso. Le placche tendono a localizzare alle biforcazioni o segmenti prossimali delle grandi e medie arterie. Le arterie femorali e poplitee sono colpite nell’80% - 90% dei pazienti sintomatici per AOP, le arterie tibiale e peroneale nel 40% - 50% e le arterie aorto iliaca nel 30%.

SEGNI E SINTOMI

La maggior parte dei pazienti con AOP sono asintomatici o presentano sintomi atipici oltre alla classica claudicatio intermittente.

Nei pazienti sintomatici:

  • Dolore atipico da sforzo alle gambe.
  • Claudicatio intermittens nel 10-30% dei casi.

I pazienti con claudicatio riferiscono dolore stringente, crampi o senso di fatica in uno o più dei gruppi muscolari degli arti inferiori. I sintomi di solito sono innescati dalla deambulazione e sono alleviati dal riposo. Il sito della claudicatio è distale al segmento arterioso malato. Ad esempio claudicatio di glutei, fianchi e cosce si associano a malattia aorto iliaca, etc. In caso di grave AOP, i pazienti possono presentare segni e sintomi di ischemia critica. Questi comprendono dolore a riposo, freddo o intorpidimento dei piedi, con o senza perdita di tessuto (ulcere o gangrena).

Segni e sintomi di ischemia acuta:

  • Dolore
  • Pallore
  • Assenza di polso arterioso
  • Ipotermia del tratto di arto
  • Paralisi
  • Parestesia

Gli studi di laboratorio sono indicati per rilevare la presenza di dislipidemia, diabete o grave squilibrio metabolico (es. insufficienza renale o epatica). Un elettrocardiogramma basale (ECG) dovrebbe essere eseguito al momento della diagnosi e, per i pazienti selezionati, può essere indicato un test da sforzo cardiaco.

Strategie d'investigazione per la valutazione dei pazienti con ischemia critica

  • La storia clinica e un esame fisico, compreso le circolazioni coronarici e cerebrali
  • Esami ematologici e biochimici
  • Elettrocardiogramma a riposo
  • Misurazione della pressione della caviglia o del piede
  • Imaging radiologiche delle arterie degli arti inferiori in pazienti considerati per l'intervento endovascolare o chirurgico
  • La scansione duppler di arterie carotidee, dovrebbe essere considerata per i pazienti selezionati ad alto rischio
  • Una valutazione più dettagliata coronarica

DIAGNOSI

AOP può essere facilmente e accuratamente diagnosticata calcolando l'indice caviglia-braccio (ABI). L'ABI è il rapporto tra pressione sistolica misurata alla caviglia e la maggiore pressione sistolica dell’arterie brachiale misurate da un dispositivo ad ultrasuoni Doppler. Il test ABI è utile per i seguenti motivi:

La maggior parte dei pazienti AOP sono asintomatici o hanno sintomi atipici alle gambe.

I pazienti con AOP asintomatica hanno un rischio di eventi cardiovascolari (p.es., infarto miocardico, ictus, mortalità cardiovascolare) paragonabile a quella dei pazienti con malattia coronarica sintomatica.

La gravità della AOP (come determinato da un valore soglia di ABI o presentazione con malattia sintomatica) predice esiti degli arti e sopravvivenza del paziente.

L'ABI è una misura accurata (ABI inferiore a 0,9 ha una sensibilità del 95% e una specificità del 100% nella rilevazione AOP), non è invasiva, poco costosa, facilmente eseguibile in ambulatorio, e può essere eseguita in modo affidabile da medici di base e altro personale sanitario.

Chi dovrebbe sottoporsi a test indice caviglia-braccio?

  • Gli individui che si presentano con claudicatio o altri sintomi associati ad ischemia più grave
  • Età ≥ 70 anni o più
  • Età = 50-69 anni, ma con storia di diabete o fumo
  • Età <49 anni con diabete e associato ad ulteriore fattore di rischio (fumo, diabete, ipertensione o livelli elevati di colesterolo)
  • Esame di impulso arti inferiori anormali
  • Nota malattia aterosclerotica in altra sede (coronarie, carotidi, arterie renali)

data di ultimo aggiornamento: